COI Declaration

Formulir Pengungkapan Benturan Kepentingan

Conflict of Interest Disclosure Form

Berdasarkan Bagian II Surat Pernyataan, saya menyatakan dan mengetahui adanya keadaan, situasi, hubungan, kepentingan, atau kondisi yang menimbulkan dan/atau berpotensi menimbulkan benturan kepentingan, oleh karena itu saya yang bertandatangan di bawah ini menyatakan:

Pursuant to Section II of this Declaration Letter, I hereby declare that there exist circumstances, situations, relationships, interests, or conditions that give rise to, or may potentially give rise to, a conflict of interest. Accordingly, I, the undersigned, declare as follows:

A signed PDF is generated as soon as you submit.* Indicates required question

A. Identitas Pelapor

Identity of the Disclosing Party

The signed document is issued in this name and email address.

B. Kategori Benturan Kepentingan yang Diungkapkan

Category of Conflict of Interest Being Disclosed

Saya menyatakan bahwa saya memiliki benturan kepentingan dalam kategori sebagai berikut / I declare that I have a conflict of interest under the following category(ies)*

C. Rincian Pengungkapan

Disclosure Details

Declare at least 1 and up to 5 items.

Kepentingan yang diungkapkan / Declared interests*
Item 1*
1/5 items
Lampiran Pendukung / Supporting Attachments

Optional. Stored with the declaration in DocuSeal, not printed on the form.

D. Pernyataan & Tanda Tangan

Declaration & Signature

Saya, menyatakan bahwa informasi yang diungkapkan dalam formulir ini adalah benar dan lengkap. Saya memahami bahwa pengungkapan ini akan ditindaklanjuti oleh Fungsi Kepatuhan dan saya bersedia mengambil langkah mitigasi yang diperlukan.

I, declare that all information disclosed in this form is true and complete. I understand this disclosure will be followed up by the Compliance Function and I am willing to take necessary mitigation steps.

Prefilled from section A

Tanda Tangan / Signature*
Sign here with your mouse, trackpad, or finger

Prefilled from section A